Puesta al día sobre transfusión masiva / Massive transfusion update / Atualização sobre transfusão maciça

La transfusión masiva plantea desafíos clínicos, organizacionales y logísticos para el personal de la salud en general y los servicios de Medicina Transfusional en particular. No existe una definición universalmente aceptada de transfusión masiva, las definiciones más comúnmente utilizadas se basan en el número de unidades de sangre administradas dentro de un cierto período de tiempo. La mayoría de los eventos de transfusión masiva ocurren en el contexto de hemorragias graves en pacientes quirúrgicos, politraumatizados, con hemorragia gastrointestinal u obstétrica. La reanimación de control de daños y los protocolos de transfusión masiva son las estrategias más utilizadas actualmente para el tratamiento inicial, seguidas de un tratamiento personalizado, dirigido por objetivos, mediante la monitorización de la coagulación en tiempo real mediante estudios viscoelásticos. Existen una serie de controversias alrededor del tratamiento óptimo, incluyendo el uso de sangre total, la relación de hemocomponentes a utilizar, el uso de concentrados de factores de la coagulación, y la indicación óptima del ácido tranexámico. El estudio de los productos ideales para el tratamiento de los pacientes con sangrado masivo se ha convertido en un área de gran interés de la investigación científica. El contexto clínico en el que ocurrió el evento hemorrágico, el número de hemocomponentes transfundidos, la edad del paciente y las comorbilidades son los predictores más importantes de la sobrevida a corto y largo plazo. Esta revisión narrativa explora el estado actual del conocimiento sobre la transfusión masiva, así como los avances que podemos esperar en el futuro cercano.

Massive transfusion poses clinical, organizational and logistic challenges for the health staff in general, and the Transfusion Medicine Services in particular. There is no universally accepted definition for massive transfusion, the most widely used being based on the number of blood units administered in a certain period of time. Most massive transfusion events occur in the context of severe hemorrhage on surgical or multiple-trauma patients or patients with gastrointestinal or obstetric bleeding. Today, damage control resuscitation and massive transfusion protocols are the most common strategies for initial treatment, followed by personalized therapy, goal-directed, my means of monitoring coagulation in real time with viscoelastic studies. There are disputes as to the best surgical treatment, including using whole blood, the relation of blood components to be used, the use of coagulation factor concentrates and the optimal indication of tranexamic acid. The study of ideal products to treat patients with massive hemorrhage has become an area of great interest for scientific research. The clinical context of the hemorrhagic event, the number of blood components transfused, patient's age and comorbilities are the most important predictors for survival in the short and long term. This narrative review explores the current state of affairs on knowledge about massive transfusion, as well as progress to be expected in the near future.

A transfusão maciça apresenta desafios clínicos, organizacionais e logísticos para o pessoal de saúde em geral e para os serviços de Medicina Transfusional em particular. Não existe uma definição universalmente aceita de transfusão maciça; as definições mais comumente usadas são baseadas no número de unidades de sangue administradas em um determinado período de tempo. A maioria dos eventos de transfusão maciça ocorre no contexto de sangramento maior em pacientes cirúrgicos, politraumatizados, com sangramento gastrointestinal ou obstétrico. Atualmente, a ressuscitação para controle de danos e os protocolos de transfusão maciça são as estratégias mais usadas para o tratamento inicial, seguidos por tratamento personalizado e orientado por objetivos usando monitoramento de coagulação em tempo real usando testes viscoelásticos. Há uma série de controvérsias em torno do tratamento ideal, incluindo o uso de sangue total, a proporção de componentes sanguíneos a serem usados, o uso de concentrados de fator de coagulação e a indicação ideal de ácido tranexâmico. O estudo dos produtos ideais para o tratamento de pacientes com sangramento maciço tornou-se uma área de grande interesse na pesquisa científica. O contexto clínico em que ocorreu o evento hemorrágico, o número de hemocomponentes transfundidos, a idade do paciente e as comorbidades são os preditores mais importantes de sobrevida a curto e longo prazo. Esta revisão narrativa explora o estado atual do conhecimento sobre transfusão maciça, bem como os avanços que podemos esperar no futuro próximo.

Sangre total leucorreducida y filtro ahorrador de plaquetas preserva su función hemostática por 21 días: ¿La resucitación hemostática podría ser una realidad en Colombia? / Leukoreduced whole blood and platelet-sparing filter preserves its hemostatic function for 21 days: Could hemostatic resuscitation become a reality in Colombia?

Introducción. La resucitación hemostática es una estrategia para compensar la pérdida sanguínea y disminuir el impacto de la coagulación inducida por trauma. Debido a que la disponibilidad de transfundir una razón equilibrada de hemocomponentes es difícil de lograr en el entorno clínico, la sangre total ha reaparecido como una estrategia fisiológica, con ventajas logísticas, que le permiten ser accesible para iniciar tempranamente la resucitación hemostática. El objetivo de este estudio fue evaluar las propiedades celulares, coagulantes y viscoelásticas de la sangre total almacenada por 21 días. Métodos. Las unidades de sangre total fueron obtenidas de 20 donantes voluntarios sanos. Se procesaron mediante un sistema de leucorreducción ahorrador de plaquetas y fueron almacenadas en refrigeración (1-6°C) sin agitación. Se analizaron los días 0, 6, 11 y 21. Las bolsas fueron analizadas para evaluar las líneas celulares, niveles de factores de coagulación y propiedades viscoelásticas mediante tromboelastografía. Resultados. El conteo eritrocitario y la hemoglobina se mantuvieron estables. El conteo de plaquetas tuvo una reducción del 50 % al sexto día, pero se mantuvo estable el resto del seguimiento. Los factores de coagulación II-V-VII-X, fibrinógeno y proteína C se mantuvieron dentro del rango normal. La tromboelastografía mostró una prolongación en el tiempo del inicio de la formación del coágulo, pero sin alterar la formación final de un coágulo estable. Conclusiones. La sangre total leucorreducida y con filtro ahorrador de plaquetas conserva sus propiedades hemostáticas por 21 días. Este es el primer paso en Colombia para la evaluación clínica de esta opción, que permita hacer una realidad universal la resucitación hemostática del paciente con trauma severo.

Background. Hemostatic resuscitation is a strategy to compensate blood loss and reduce the impact of trauma-induced coagulopathy. However, balanced resuscitation presents challenges in its application in the clinical setting. Whole blood has re-emerged as a physiologic strategy with logistical advantages that offer the opportunity for early initiation of hemostatic resuscitation. The study aims to evaluate the cellular, coagulation, and viscoelastic properties of whole blood preserved for 21 days. Methods. Whole blood units were donated by 20 healthy volunteers. These units were processed using a platelet-sparing leukoreduction filtration system. Units were stored under refrigeration (1-6°C) without agitation and were sampled on days 0, 6, 11, 16, and 21. The units were tested to assess its cellular properties and coagulation factors levels. In addition, viscoelastic features were tested using tromboelastography.Results. Red blood cells count and hemoglobin levels remained stables. Platelet count had a 50% reduction on day 6, and then remained stable for 21 days. Factors II-V-VII-X, fibrinogen, and protein C remained within normal range. Tromboelastrography test showed that the reaction time of clot formation is prolonged, but the final clot formation is not altered. Conclusion. Whole blood retains its hemostatic properties for 21 days. This is the first step to evaluate the use of whole blood in the resuscitation protocols for Colombia allowing hemostatic resuscitation become a universal reality.

Field blood preservation and DNA extraction from wild mammals: methods and key factors for biodiversity studies / Preservación en campo y extracción de ADN en sangre de mamíferos silvestres: métodos y factores claves para estudios de biodiversidad

ABSTRACT Studies on public health and wild mammal biodiversity include a genetic component. For blood samples, there must be optimal sample collection conditions since these can affect DNA preservation and extraction. This study evaluated the use of liquid and dry DNA preservation methods and commercial and non-commercial DNA extraction methods on field-collected blood samples. For this, 264 total blood samples were collected from wild mammals. A first group of samples was preserved in guanidine hydrochloride (GuHCl) and DNA was extracted using six commercial kits: Bioline, Norgen, Invitrogen, Promega, and Qiagen, in addition to phenol-chloroform isoamyl alcohol (PC) and guanidine thiocyanate (GIT). Another group of samples was preserved in Whatman® FTA® cards and DNA was extracted with PC and GIT. The extractions with GIT and PC showed the highest values (ng/µL) and variation in DNA concentration, while the commercial kit showed low variation. Sample preservation in Whatman® FTA® cards provided low variation and quantity of the extracted DNA compared with the use of GuHCl. Concerning DNA quality, the commercial kits yielded higher purity, while GIT and PC-based protocols provided highly variable results. Furthermore, the use of GIT and PC yielded a higher amount of DNA, yet, of variable quality. Overall, extraction based on commercial kits and Whatman® FTA® preservation allowed obtaining more standardized DNA qualities and quantities.

RESUMEN Los estudios sobre salud pública y biodiversidad de mamíferos silvestres incluyen un componente genético. Para las muestras de sangre, se debe tener condiciones óptimas de colección, ya que pueden afectar la preservación y la extracción del ADN. Este estudio evaluó el uso de métodos de preservación de ADN líquido y seco y métodos de extracción de ADN comerciales y no comerciales, en muestras de sangre, recolectadas en campo. Para ello, se recogieron 264 muestras de sangre totales de mamíferos salvajes. Se preservó un primer grupo de muestras en clorhidrato de guanidina (GuHCl) y se extrajo el ADN, utilizando seis kits comerciales: Bioline, Norgen, Invitrogen, Promega y Qiagen, además de dos protocolos no comerciales: fenol-cloroformo isoamil alcohol (PC) y guanidina tiocianato (GIT). Otro grupo de muestras, se preservó en tarjetas Whatman® FTA® y se extrajo el ADN, con PC y GIT. Las extracciones con GIT y PC mostraron los valores y variaciones más altas en la concentración de ADN (ng/µL), mientras que el kit comercial mostró una baja variación. La preservación de la muestra en tarjetas Whatman® FTA® proporcionó una baja variación y cantidad de ADN extraído, en comparación con el uso de GuHCl. En cuanto a la calidad del ADN, los kits comerciales produjeron una mayor pureza (A260/280), mientras que los protocolos basados en GIT y PC proporcionaron resultados muy variables. Además, el uso de GIT y PC originó una mayor cantidad de ADN, pero de calidad variable. En general, la extracción basada en kits comerciales y la conservación Whatman® FTA® permitió obtener calidades y cantidades de ADN más estandarizadas.

Whole blood for blood loss: hemostatic resuscitation in damage control / Sangre total: la nueva alternativa en la resucitación hemostática

Abstract Hemorrhagic shock and its complications are a major cause of death among trauma patients. The management of hemorrhagic shock using a damage control resuscitation strategy has been shown to decrease mortality and improve patient outcomes. One of the components of damage control resuscitation is hemostatic resuscitation, which involves the replacement of lost blood volume with components such as packed red blood cells, fresh frozen plasma, cryoprecipitate, and platelets in a 1:1:1:1 ratio. However, this is a strategy that is not applicable in many parts of Latin America and other low-and-middle-income countries throughout the world, where there is a lack of well-equipped blood banks and an insufficient availability of blood products. To overcome these barriers, we propose the use of cold fresh whole blood for hemostatic resuscitation in exsanguinating patients. Over 6 years of experience in Ecuador has shown that resuscitation with cold fresh whole blood has similar outcomes and a similar safety profile compared to resuscitation with hemocomponents. Whole blood confers many advantages over component therapy including, but not limited to the transfusion of blood with a physiologic ratio of components, ease of transport and transfusion, less volume of anticoagulants and additives transfused to the patient, and exposure to fewer donors. Whole blood is a tool with reemerging potential that can be implemented in civilian trauma centers with optimal results and less technical demand.

Resumen El choque hemorrágico y sus complicaciones son la principal causa de muerte en los pacientes con trauma. La resucitación en control de daños ha demostrado una disminución en la mortalidad y mejoría en el manejo del paciente. La resucitación hemostática consiste en la recuperación del volumen con hemoderivados como glóbulos rojos, plasma, crioprecipitado y plaquetas, en proporciones de 1:1:1:1. Sin embargo, esta demanda de hemo componentes podría no aplicarse para toda Latinoamérica u otros países de medianos y bajos ingresos. Las principales barreras para la implementación de esta estrategia serían la escasa disponibilidad de bancos de sangre y de hemoderivados insuficientes para contar con un protocolo de transfusión masiva. Una propuesta para superar estas barreras es el uso de sangre total fresca fría para la resucitación hemostática de los pacientes exsanguinados. Ecuador ha sido pionero en la implementación de esta estrategia con una experiencia ya de seis años, en que han demostrado que la sangre total tiene ventajas sobre la terapia de hemo componentes incluyendo, pero no limitando, la trasfusión de sangre con una razón fisiológica de componentes, fácil transporte y transfusión, menor volumen de anticoagulantes y aditivos trasfundidos al paciente, y menor exposición a donantes. La sangre total es una herramienta con un potencial reemergente que puede ser implementado en centros de trauma civil con óptimos resultados y menor demanda técnica.

Aplicación del análisis modal de fallos y efectos en el proceso de donación de sangre total / Application of modal analysis of failures and effects in the process of total blood donation

La búsqueda constante de medidas para garantizar la calidad y seguridad de la sangre y hemocomponentes constituye una necesidad para el logro de la seguridad transfusional. Aunque las buenas prácticas de producción tienen el objetivo de disminuir los riesgos para obtener productos puros, seguros y eficaces, es necesario complementarlas con herramientas que permitan prevenir los posibles fallos y detectar dichos riesgos. Tal es el caso de la aplicación del Análisis Modal de Fallos y Efectos en el Banco de Sangre Provincial de Villa Clara, donde se identificaron y evaluaron las posibles fallas del proceso de donación de sangre total, lo que permitió caracterizar este proceso, identificar sus variables críticas, proporcionar las bases para proponer nuevos puntos críticos de control y establecer las acciones necesarias para la reducción o eliminación de las fallas detectadas. Esto contribuyó al aumento de la satisfacción de los servicios de transfusión hospitalarios y de los pacientes

The constant search of measures to guarantee the quality and the safe of blood and hemocomponents is a need to achieve the transfusion safe. Although the aim of the good practices of production was to decrease the risks to obtain pure, safe and effective products, it is necessary its fulfillment with tools allowing to prevent the potential failures and to detect such risks. That is the case of the application of the Modal Analysis of Failures and Effects in the Provincial Blood Bank of Villa Clara where the potential failures in the process of total blood donation were identified and assessed, allowing to characterize it, to identify its critical variables, to lay the foundations to propose new critical points of control and to establish the actions necessary to reduce or to eliminate the failures detected. All this contributed to the satisfaction of hospital transfusion services and of patients